強直性脊柱炎長期用藥,如何降低副作用

作者:風濕免疫科余金泉醫生

來源:余金泉醫學科普公眾號

11月8日受醫聊平台邀請,進行了一次強直性脊柱炎的患教講座直播及現場答疑,現將講座及答疑內容整理髮布。

跟大家分享的題目是:強直性脊柱炎患者長期用藥,如何降低葯物副作用。

我們講座內容主要分以下四個部分進行講解,包括:治療AS的常見用藥,如何降低用藥副作用,權威指南一般用藥推薦,以及用藥期間要做的檢查。

第一部分主要介紹一下常見用藥。

非甾體類抗炎葯是治療AS最常見的用藥之一,非甾體就是非激素類,包括吲哚美辛、萘普生、雙氯芬酸、塞來昔布、依託考昔等。

改善病情抗風濕葯,我們又稱為csDMARDs,臨床在AS治療中常見的包括柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、來氟米特和沙利度胺。

生物製劑在AS中主要是抗腫瘤壞死因子a抑製劑。

此外,常遇到的用藥還有激素。

下一部分,我們介紹一下這些葯物以及其常見不良反應。

NSAIDs類葯物的特點是抗炎鎮痛起效快,可迅速改善患者腰背酸痛和晨僵的癥狀,早期研究表明,除了改善癥狀,連續用藥還可以延緩影像學進展。

NSAIDs主要通過抑制COX路徑起效,其中,無選擇性的我們稱為傳統NSAIDs,新型的NSAIDs具有高度選擇性,我們稱為COX-2抑製劑,具體如幻燈片所顯示的。

關於NSAIDs講座後剛寫了一篇科普,更詳細的科普知識,可參考閱讀鏈接文章:《一文讀懂『炎症』和『非甾體類抗炎葯』》

NSAIDs的副作用與其作用機制其實是密切相關的,常見的不良反應有胃腸道反應、心血管疾病風險以及腎毒性,傳統NSAIDs因為不具選擇性,所以胃腸道不良反應相對會更大一些,而COX-2抑製劑因為對COX-2路徑的高度選擇性,相對要警惕心血管疾病的風險多一些。

我們用藥的時候,應該避免聯合應用NSAIDs,必要的時候應該加用胃藥,尤其在使用傳統NSAIDs時,此外進行必要的血液學和腎功能的監測。

在目前已有的循證醫學證據中,改善病情抗風濕葯實際上對AS的療效證據相對缺乏。研究中,不論是柳氮磺吡啶、來氟米特、甲氨蝶呤對中軸病變為主的AS基本無效。

如前所述,柳氮磺吡啶對中軸病變缺乏依據,但是在合併外周關節炎時,還是經常會應用到。其不良反應主要包括過敏、胃腸道反應、肝腎功能損害,以及男性精子減少。有磺胺、水楊酸過敏以及蠶豆病的是禁用、慎用的。

通過小劑量起始用藥逐漸加量,定期進行必要的監測可以很大程度的減少葯物副作用。此外,服藥期間多喝水,可以減少腎臟不良反應的發生。

甲氨蝶呤同樣,主要應用於合併外周關節病變時。常見副作用包括頭暈、胃腸道反應,這些反應隨着用藥,大多數患者是可以耐受的。也有部分患者會出現口腔潰瘍及粘膜損傷。此外白細胞減少和肝功能損害是我們重點需要監測的。

因此,在用藥期間,我們主要可以通過小劑量起始,耐受性好的情況下逐漸加量,通過這樣的方式可以一定程度減少葯物副作用發生。因為甲氨蝶呤會干擾體內葉酸代謝,在服甲氨蝶呤後服用葉酸也可以一定程度降低不良反應的發生。

來氟米特的不良反應與甲氨蝶呤類似。需要強調的是,來氟米特停葯後也可以在體內續存很長時間,因此,有備孕需求的患者,不論男女,均應使用消膽胺進行洗脫並且停葯滿半年後才可以考慮備孕。

國內有部分研究證明沙利度胺對中軸病變有效。沙利度胺常見的副作用是頭暈,因此我們常在晚上用藥。便秘常可通過多喝水,多吃青菜瓜果等生活方式可以對抗。

此外,用藥期間要留意是否有四肢麻木,如果有,及時停葯並告訴醫生。沙利度胺有很強的胎兒致畸作用,用藥期間需要嚴格避孕。

生物製劑是治療AS的王牌。不同研究都證明了TNF-a抑製劑短程和長期的療效。

TNF-a抑製劑的不良反應常見的有輸液反應,常見於人鼠嵌合的類克,皮下注射劑型間中會有局部反應發生。大家更關注的是感染的風險,實際上,在使用TNF-a抑製劑之前、使用期間,按要求進行肝炎、結核的監測,可以很大程度的降低肝炎、結核等感染的風險。

至於腫瘤風險,因為TNF-a抑製劑是抗腫瘤壞死因子的抑製劑,理論上會增加腫瘤發生風險,而實際上,生物製劑面試這么多年,並沒有觀察到實際上增加了腫瘤風險。

糖皮質激素全身用藥的副作用大,並且並不能組織AS的進程,一般不推薦使用。單關節或寡關節炎症時可以考慮局部注射用藥。只有在合併嚴重且難治的眼部病變時才考慮全身用藥。

很多患者追求特效藥,事實上,需要警惕,外面的很多偏方和祖傳秘方,往往是混了激素。

這是國際主流的用藥推薦。對所有AS患者都應該採取物理康復治療。大家可以看到,對於中軸病變,除了NSAIDs就是生物製劑,沒有太多其他可以選擇的葯物,對於外周病變,傳統抗風濕葯、局部激素和生物製劑都是推薦的。

美國ACR對於活動性病變的治療路徑,NSAIDs使用超過2-4周無效,就應該考慮使用生物製劑。在穩定期,病變輕微的可以使用按需應用NSAIDs維持,或者病變程度中重度的,更推薦TNF-a抑製劑維持治療。

不論如何,物理治療都是應當堅持的,游泳、瑜伽、一些康復操,短期看不出效果,但是,兩個同樣病變患者,一個堅持做,一個長期不做,5年10年以後,結局則是會有極大差別的。

前面幾頁幻燈,其實是早前版本的指南和/或治療推薦的治療流程圖了。剛剛結束的ACR年會中提出了新的AS治療的草案。暫時只有英文版,還沒來得及翻譯。其實總體治療原則跟前面說的是大同小異的。

在中軸病變為主的患者中,比較推薦NSAIDs和TNF-a抑製劑治療,不推薦單用或聯合應用傳統抗風濕葯。合併外周關節病變時,可以考慮使用柳氮磺吡啶或甲氨蝶呤,柳氮磺吡啶推薦級別高一些。而來氟米特,是明確提出來不推薦使用的。

在治療期間,起始階段會監測比較密,隨着病情控制,每3個月進行血常規、肝腎功能檢測,了解藥物的不良反應,每3個月進行ESR、CRP等炎症指標了解炎症程度,是足夠的。其實關於AS,我們更強調基於臨床癥狀為主的綜合量表評估病情控制情況。用生物製劑的患者,應該進行肝炎和結核的篩查。如果有條件,可以每年進行影像學檢查了解疾病程度及病變活躍程度。

備註:講課內容及答疑部分,由小編根據講課音頻整理,由於余醫生的潮式口音,如與實際內容有所出入,敬請諒解,也歡迎留言探討。本文目的主要為強直性脊柱炎提供科普知識,因為是科普性質,以通俗易懂為主,學術杠精勿噴,不喜取關,謝謝!

答疑部分:

趙溢

我準備吃孟加拉仿製葯,托法替布。這個葯用不用再配合其他葯物一起?這個葯副作用大嗎?效果怎麼樣

答:

托法替布目前在國內的適應症只有類風濕關節炎,在國際上的適應症也只有類風濕關節炎以及銀屑病關節炎、腸病性關節炎,強直性脊柱炎目前沒有拿到適應症。

該葯的副作用和注意事項與生物製劑類似,最主要的還是做好感染性疾病的監測。

楊小慧

吃柳氮近一年,一天3次一次3片。讓多喝水,問

1、一天多少水算多?

2、晚上那次葯吃完就睡覺是否應該留出時間喝水排毒?

3、一天3次葯,間隔多長時間效果好?

4、定期復查肝功腎功等怎樣降低肝和腎傷害,是否可以穴位按摩排毒?

5、服用柳氮還應注意啥?本人有潰瘍性結腸炎和淺表胃炎,剛才講到柳氮對中軸明顯,我有潰瘍性結腸炎,屬於中軸嗎?

答:

1、一天2000毫升左右的液體攝入一般是足夠的;

2、3、吃藥早中晚飯後吃,對於間隔時間沒有嚴格要求;

4、用藥初期要每月檢查肝腎功能,如果肝腎功能沒問題,後續可以放寬到每3個月檢查一次。穴位按摩排毒不建議,沒有循證醫學的證據;

5、服用柳氮可能會有胃腸道反應,但是你已經吃過一年了,如果一直沒不適應的情況,後續一般出現不適應的情況幾率比較低。你的情況應該是中軸病變合併關節外病變,屬於腸病相關脊柱關節炎。

楊小慧

改善病情的葯,目前只吃柳氮,看了副作用,請問哪種改善病情的葯,副作用最小

答:

規律監測的情況下,今天介紹的幾類葯物副作用都不會太大的。

因為每個人對不同葯的耐受性是不一樣的,我們更多是在用藥情況下進行監測

柳氮磺吡啶在抗風濕葯物裡面,算是副作用較小的,如果用藥監測下沒有發現副作用,可以繼續用的

陽台看風景

現在進入冬天了,如果在打強剋期間感冒了,甚至引起肺結核等癥狀,如何用藥治療?家中要備哪些常用藥?? ?謝謝啦!

答:

結核的情況,要通過規律監測結核來避免潛伏結核的發生;

打生物製劑期間如果感冒了,要鑒別是病毒感染還是細菌感染;

如果病毒感染,是會自己好的,可以用常用的感冒藥減輕癥狀就好;

如果細菌性感染,可能會出現高熱等癥狀,最好看醫生進行診療。

自身免疫疾病患者感冒注意事項,可參考以下科普:

《狼瘡患者感冒了,尤其還在懷孕時,怎麼辦?這真不是一個好問題!》

陽光總在風雨後

背,骶髂酸痛一般要吃那些葯

答:

一般都是基於整體病情評估來選擇用藥方案的

具體情況請帶上你的病歷諮詢你的主診醫師。

天意

胸骨 肋骨疼跟強直有關系嗎?最近胸骨肋骨壓疼

答:

強直性脊柱炎可以引起胸廓的病變,這種情況是有可能相關的,最好到醫院拍片看一下情況。

天下

在吃西樂堡的時候每天還是晨僵是不是在發展中?

___小情歌っ゛

晨僵是否表示強直還在發展?

答:

會考慮可能是病情控制不理想,建議找醫生重新評估指導方案調整。

順其自然

非甾體是止痛的,能阻止病情發展嗎?

答:

非甾體葯不只是止痛藥,更是抗炎葯,以往的研究提示可以一定程度延緩病情進展,上面的講座其實有提及。

流星

目前只有扶他林效果好點,可是吃後腹部漲疼,請問如何緩解這種不適?

答:

如果副作用大,可以考慮更換其他的非甾體抗炎葯,比如西樂葆等選擇性COX-2抑製劑,對胃腸道的不良反應會小一些。

劉洋

打生物製劑導致的免疫力降低怎麼解決?打針的同時我們應不應該通過別的方式來提高免疫力呢?提高免疫力的保健品可不可以呢?

答:

強直事實上是部分壞的免疫力總是攻擊我們的關節,錯把自身關節當成外來物。所以我們通過生物製劑來抑制這部分壞的免疫力,但是也會降低我們身體內好的免疫力

所以,打針時不建議提高免疫力,也不建議用提高免疫力的保健品。而應該主動地去預防各種感染,比如避免感冒、打流感疫苗等等。

劉洋

有膽囊息肉可以打生物製劑么?

答:

一般沒影響。

伶 伶。

醫生您好,陳舊性結核可以打針嗎?

答:

建議抽血檢查結核干擾素釋放試驗,如果只是胸片少許纖維增殖灶,而結核干擾素釋放試驗是陰性的,可以用生物製劑。如果陽性,推薦預防性抗結核治療,滿4周後可以打針。但是預防性抗結核治療要持續9個月。

歡喜@

打益賽普5年,以前還吃甲氨喋鈴,現在不吃了,只打益賽普,有啥影響麽?

答:

可以不用甲氨蝶呤的。

紅色海洋之君

最近吃雙氯芬酸鈉加上奧美拉唑腸溶片感到右腹肋骨下會晚上稍微隱痛 是怎麼回事?

答:

考慮可能是雙氯芬酸導致的胃和十二指腸不良反應,建議到醫院檢查。

孤獨

葯的副作用大,可以只運動來控制嗎

答:

運動和物理康復鍛煉是必須的。

但是對於一些人,特別是中重度患者,只運動是控制不了,在規律監測情況下,合理用藥,葯物副作用是可控的

?? ?? ??

還有四肢關節特別響是不是腎太虛引起的

答:

正常關節腔里有少量關節液,活動時會產生氣泡,氣泡破裂時會有響聲,正常人也會出現這個情況,跟腎太虛,沒有關系。

????要幸福呀

關於停葯,指標都正常可不可以全停掉,一下子停掉是不是身體吃不消?

答:

AS沒有明確的停葯指征,推薦長期用藥維持治療;如果想停葯,建議跟醫生商量,病情控制前提下慢慢減葯。

梓雲

余醫生,我的雙踝已經疼了十年了,周圍軟組織一直腫脹,前段時間醫生說已經變成結締組織,我不知道這是什麼情況?腫消不掉了么?

答:

分兩種情況:

考慮會不會已經骨骼變化畸形,導致走路姿勢變化,從而刺激軟組織出現炎症;

另外可能是疾病一直累及雙踝關節,如果只有少數關節反覆有炎症疼痛癥狀,可以考慮局部注射糖皮質激素來治療;

建議先拍個X片,做踝關節彩超,來鑒別上面2種情況。

オウ モセイ王茂盛

都說強直性脊柱炎這個病在40歲以後控制的好的話就能控制了這個有科學依據嗎?

答:

沒有科學依據;

但是AS一般都是40歲前初發,40歲後初發的人數比較少。

オウ モセイ王茂盛

老師,我現在每天吃沙利度胺片,來氟米特片,醋氯芬酸緩釋片這三種葯。這三種葯對腎和胃有什麼傷害嗎?最近我明顯感覺到胃和腎不好了,還有就是我吃了這葯一年時間感覺不怎麼痛了,是不是可以停葯了

答:

對腎的檢測一般通過尿常規和腎功能檢查來判斷,如果沒問題一般就沒問題,但根據病情也可以考慮是否可以使用抗風濕葯或生物製劑控制病情,從而從一定程度減少雙氯芬酸這一類葯物的長期大量應用;

而胃如果感覺不舒服,可以做胃鏡檢查,並檢查是否有幽門螺旋桿菌陽性;

如果病情穩定可以考慮減葯,具體情況請諮詢你的主治醫師

Tking

醫生,怎樣確認自己的AS發展到什麼期了?

答:

一般我們做兩方面評估:

活動性評估,通過臨床癥狀等進行綜合量表評估、血清指標、以及影像學指標來評估;

骨骼病變程度的評估,通過X光、CT來評估。

oo

止痛藥可以不吃嗎?

答:

止痛藥並不只是止痛的功能,更是抗炎葯,還能在一定程度延緩病情發展;

如果你的病情較輕微,穩定期可以考慮採用間斷使用非甾體葯,並通過生活方式調整。

Juicy.D

強直陽性可能會是基因突變引起的嗎然後

答:

基因突變是有可能的,但是幾率比較小。

chanler

依託考昔都說是最強止痛藥,是不是最強葯物,怎麼發現身邊病友很少有用這個葯的,發現很多都在吃西樂葆。

答:

循證醫學中沒有直接對比不同NSAIDs效果的頭對頭研究,但臨床上的確觀察到依託考昔效果比較強。它屬於COX-2抑製劑,COX-2抑製劑選擇性抑制使得血管內的前列腺素和血小板中的血栓素動態平衡失調,因此引起心血管不良事件的風險也大些,需要做相關監測。

Catsayer

請問可以經常扎針灸和用熱水袋敷嗎?現在我的左腳已經肌肉萎縮啦!

答:

扎針灸和用熱水袋敷沒有循證醫學的證據;

左腳肌肉萎縮,可能是疾病沒控制導致運動減少,從而導致廢用性肌肉萎縮。如果是這樣,建議通過葯物控制好,並增加康復運動。

Annie_蔡

每年做磁共振,CT復查么?目前在吃柳氮和依託考昔,女性備孕需要注意什麼?

答:

如果看骨骼病變,一般查CT,如果看活動性病變,更多看磁共振。如果有條件,建議每年進行磁共振檢查。如果妊娠期病情需要使用柳氮磺吡啶,備孕期開始就要補充葉酸5mg每天。依託考昔屬於COX-2抑製劑,妊娠期建議選擇傳統的非甾體類抗炎葯,循證依據更足一些,並且只在早中期使用,孕晚期就要停葯了。

AA 爛漫~

未分化脊柱炎現在怎麼控制?

答:

參照AS的控制方法。

根據病變程度,病情輕微時,活動期用非甾體葯+物理治療(如運動);如果不能控制可以用生物製劑。

如果非甾體葯+物理治療能控制病情,那穩定期可以用物理治療和間斷的非甾體葯來控制。但是如果活動期用的是生物製劑,那穩定期一般也是推薦用生物製劑維持。

AA 爛漫~

中藥可以控制嗎

醫生我想問下您對中醫治療強直的看法。

___小情歌っ゛

強直性脊柱炎的中藥療效怎麼樣?

答:

中醫治療強直性脊柱炎在循證醫學上目前稍欠缺研究證據,我們期待後續有循證醫學的證據充分告訴我們其療效,在此前持不反對也推薦的態度。我本人尊重患者的個人選擇。但不管用不用中醫治療,建議你同時採用西醫的治療方式。

___小情歌っ゛

強直性脊柱炎遺傳嗎?

答:

強直有一定的遺傳相關性。但並不是百分百遺傳。屬於多基因調控的疾病。


余金泉醫生,卓正醫療風濕免疫專科負責人,中山大學醫學碩士。曾工作於中山大學附屬第一醫院、香港大學深圳醫院。一個追求理想的醫者,堅持做有溫度的醫學科普。